GKV-Versorgung mit dem Arzneimittel Exjade

Gesetzlich Krankenversicherte können einen Anspruch auf die Versorgung mit dem Arzneimittel Exjade haben.

Das Medikament verringert die Ablagerung von Eisen im Organismus. An einer solchen Eisenüberladung leiden beispielsweise Patienten, die zur Behandlung einer Grunderkrankung regelmäßig auf Bluttransfusionen angewiesen sind. Zwar existieren auch dagegen gerichtete Arzneimitteltherapien (z. B. mit Deferoxamin), doch reagieren nicht wenige Patienten darauf mit erheblichen Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen. Empfehlen die behandelnden Ärzte in solchen Fällen das alternative Arzneimittel Exjade, sperren sich die Krankenkassen sehr häufig bei der Kostenübernahme.

 

Grunderkrankung

Die aufwendigen Therapien bei Erkrankungen an einem multiplen Myelom (Typ lgA) bzw. an einem myelodysplastischen Syndrom (v. Typ der Einliniendysplasie mit Ringsideroblasten) machen in der Regel auch die intensive Versorgung mit Erythrozytenkonzentraten erforderlich (Transfusionen). Dadurch erhöht sich der Ferritinspiegel drastisch. Das über die Transfusionen zusätzlich in den Körper gelangte Eisen kann nicht ausgeschieden werden, sondern lagert sich u. a. an verschiedenen Organen ab. Diese Eisenüberladung kann mittel- und langfristig zur Hepatosplenomegalie mit Leberfibrose und Leberinsuffizienz, zu einer Insulinresistenz mit Diabetes mellitus, sowie zu Herzrhytmusstörungen und einer ausgeprägten Herzinsuffizienz führen. Wissenschaftliche Untersuchungen haben im Übrigen ergeben, dass ein dauerhaft zu hoher Eisenspiegel die Entstehung einer Leukämie begünstigt.

 

Sekundär-Therapien

Gegen diese gravierenden und nach jahrelanger Behandlung sogar tödlichen Folgen einer therapiebedingten Eisenüberladung muss eine begleitende Behandlung zur Reduktion der Eisenwerte erfolgen. Diese sekundäre Therapie wird in der Regel mit Deferoxamin oder vergleichbaren Medikamenten durchgeführt. Auf diese Arzneimittelgruppe reagieren jedoch viele Betroffene mit gravierenden Unverträglichkeiten, z. B. mit Kopf- und Kreuzschmerzen, mit Unwohlsein und Taubheitsgefühlen in den Beinen.

 

Therapie mit Exjade

Diese Nebenwirkungen bzw. Unverträglichkeiten rechtfertigen die Chelattherapie mit Exjade. Das Medikament ist seit 2006 zugelassen. Seine Indikation ist sowohl durch Studienergebnisse, als auch aufgrund der Anwendungserfahrungen belegt. Liegen im Einzelfall die o. g. Kontraindikationen bzgl. der herkömmlichen Therapien zur Eisenreduktion vor, sind die Kosten von Exjade nach vertragsärztlicher Verordnung auch von den Krankenkassen zu tragen.

 

Rechtliches

Der Streit mit der Krankenkasse entsteht zumeist schon mit dem Antrag auf Kostenübernahme von Exjade, der mit einer Verordnung oder mit einer Indikationsbegründung der behandelnden Ärzte eingereicht wird. Die Träger der GKV verweisen regelmäßig auf die herkömmlichen Arzneimitteltherapien und erkennen die vorgetragenen Kontraindikationen im Einzelfall nicht an. Sie argumentieren dann rechtlich damit, dass Exjade im „Off-Label-Use“ (also außerhalb des zugelassenen Indikationsbereiches) verordnet worden sei.

Nach Ablehnung der Kostenübernahme lässt sich ein Widerspruchsverfahren nicht vermeiden. Nicht selten holen die Krankenkassen in dessen Verlauf eine Stellungnahme ihres medizinischen Dienstes (MDK) ein, die entgegen der Beurteilung der Ärzte des betroffenen Versicherten keine Leistungspflicht der Kassen sieht. Dem zu erwartenden Widerspruchsbescheid der Krankenkasse ist mit einer Klage zum Sozialgericht zu begegnen.

Erst im Laufe dieses gerichtlichen Verfahrens wird ein umfangreiches, unabhängiges ärztliches Gutachten eingeholt. Sollte dieses die Indikationsstellung der verordnenden und behandelnden Ärzte bestätigen, kommt die Krankenkasse zumeist nicht mehr an einer Kostenübernahme vorbei. Das Argument des „Off-Label-Use“ lässt sich dann nämlich nicht mehr halten; denn Exjade wird in den oben geschilderten Fällen indikationsbezogen, also im „In-Label-Use“ verordnet und empfohlen.

Auch im rechtlichen Rahmen der privaten Krankenversicherung dürfte - spätestens nach Bestätigung durch gerichtliche Gutachten - die notwendige medizinische Erforderlichkeit bestätigt sein.