Hilfsmittel - Ablehnungsbescheide der Krankenkassen häufig mit zweifelhaften Begründungen

Chronisch Kranke und Schwerbehinderte erhalten oft Ablehnungsbescheide der Krankenkassen. Deren Begründung unterliegt aber häufig erheblichen rechtlichen Zweifeln. Die Zurückweisung wiegt umso schwerer, wenn die begehrten Hilfsmittel aus medizinischen Gründen möglichst schnell benötigt werden.

 

Gesetzlich Krankenversicherte haben bei langwierigen oder gar chronischen, dauerhaften Erkrankungen Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln. Die bekanntesten Hilfen sind z. B. Brillen und Hörgeräte, aber auch Rollstühle oder Prothesen. Sobald eine fachärztliche Verordnung des konkret bezeichneten Hilfsmittels vorliegt, kann die Versorgung bei der Krankenkasse beantragt werden. Ist dieses Produkt in der Liste der Hilfsmittel, dem Hilfsmittelverzeichnis, aufgeführt, macht die Genehmigung selten Schwierigkeiten.

Das Hilfsmittelverzeichnis ist aber keine abschließende Positivliste, sondern nur eine Richtschnur für die Sachbearbeiter bei den Krankenkassen, um den Entscheidungsweg zu vereinfachen. Es können daher auch Hilfsmittel verlangt werden, die (noch) nicht im Verzeichnis stehen. Häufig sind dies sehr hochwertige, technisch komplexe und neu entwickelte Medizinprodukte. Bis diese modernen, dem neuesten Stand der Technik entsprechenden Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden, vergehen oft Jahre. Während dieser Zeit müssen betroffene Patienten aber nicht auf die hochwertige Versorgung verzichten.

 

Widerspruch und Klage kaum zu vermeiden

Lehnen die gesetzlichen Krankenversicherungsträger das beantragte Hilfsmittel ab, muss Widerspruch erhoben werden. Zuvor sind die Ablehnungsgründe sicherlich genau zu prüfen. Häufig finden sich vielversprechende Ansätze, z. B.:

- das Hilfsmittel stehe nicht im Hilfsmittelverzeichnis,

- die begehrte Versorgung sei kein Hilfsmittel, sondern eine neue Behandlungsmethode,

- die Krankenkasse sei nicht zuständig, sondern das Sozialamt.

 

Solche Begründungen der Krankenkassen begegnen erheblichen rechtlichen Zweifeln und die Erfolgsaussichten für Rechtsmittel sind als gut einzuschätzen. Allerdings müssen sich Betroffene auf längere Widerspruchs- und Klageverfahren einstellen. Denn die Krankenkasssen lenken oft erst im Zuge von sozialgerichtlichen Klageverfahren ein, nachdem richterliche Hinweise oder ein neutrales Sachverständigengutachten das Hilfsmittel ebenfalls empfohlen haben.

 

Hilfen durch das Patientenrechtegesetz

Mit Einführung neuer Regelungen ins Sozialgesetzbuch 5 können Versicherte auf schnelle Bescheide pochen. Entscheidet die Krankenkasse ohne hinreichende Gründe nicht innerhalb von fünf Wochen, kann eine gesetzliche Genehmigungsfiktion eintreten. Die Kassen erkennen diese Regelung zum Schutz der Versicherten aber meistens nicht an, so dass auch insoweit die Sozialgerichte bemüht werden müssen.

Weil die Regelung dieser Genehmigungsfiktion einerseits recht jung und andererseits schlecht und nicht eindeutig vom Gesetzgeber formuliert ist, kann man sich nur auf vereinzelte, größtenteils erstinstanzliche Urteile berufen; diese sind darüber hinaus sehr widersprüchlich.

 

Weiterleitung an die Sozialämter

In krassen Fällen erklären sich die Krankenkassen schlichtweg für unzuständig und leiten die Hilfsmittelanträge an das für den Wohnsitz des Betroffenen zuständige Sozialamt weiter. Die Gesundheitsbehörden begründen diese Weiterleitung damit, dass mit dem Hilfsmittel die Teilhabe des Behinderten am sozialen Leben erreicht werden solle; für solche Teilhabeleistungen seien aber nicht sie selbst, sondern die Sozialhilfeträger zuständig.

Diese Praxis kann nur damit erklärt werden, dass sich die Kassen die Hilfsmittelentscheidung "vom Leib schaffen" und das Verfahren in die Länge ziehen wollen. Rechtlich hält eine solche Weiterleitung einer gründlichen Überprüfung allenfalls in sehr seltenen Ausnahmefällen stand. Die rechtliche Überprüfung durch die Sozialgerichte wird dringend angeraten.

 

Hilfsmittelversorgung: "menschliches Grundbedürfnis"


Aber auch abgesehen von den oben angesprochenen Spezialproblemen übersehen die Krankenkassen häufig, dass das begehrte Hilfsmittel keine neue Behandlungsmethode, sondern ein Mittel ist, das überwiegend dem Behinderungsausgleich dient. Das Bundessozialgericht hat in zahlreichen Entscheidungen darauf hingewiesen, dass z. B. das bestmögliche Hören, aber auch das möglichst selbstbestimmte Gehen und Stehen ein menschliches Grundbedürfnis beinhaltet. Ein Hilfsmittel, welches zwar nicht im Verzeichnis gelistet ist, aber den geforderten Behinderungsausgleich zur Gewährleistung menschlicher Grundbedürfnisse erreicht, muss von der Krankenkasse übernommen werden.

 

Fazit:

Von Ablehnungen betroffene gesetzlich Krankenversicherte sollten sich selbstbewusst mit den Gründen befassen und diese überprüfen lassen (z. B. von Behindertenverbänden, erfahrenen Selbsthilfegruppen oder spezialisierten Rechtsanwälten). Bei Zweifeln können sie selbst innerhalb eines Monats nach Erhalt der Ablehnung WIDERSPRUCH bei der Krankankasse erheben. Eine Begründung müssen sie erst einmal nicht abgeben; das kann nach ausführlicher, fachkundiger Prüfung auch später noch nachgeholt werden.

Flattert ein Widerspruchsbescheid ins Haus, sollten sofort im Medizinrecht tätige Rechtsanwälte konsultiert werden. Denn das sozialgerichtliche KLAGEVERFAHREN unterliegt generell einigen formellen und im Hilfsmittelrecht durchaus komplizierten inhaltlichen Anforderungen.

Häufig übernehmen Rechtsschutzversicherer die Verfahrenskosten.