Neue Hilfsmittel: auch Weiterentwicklung muss bezahlt werden

Ein Behinderter hat seinen Anspruch auf Versorgung mit einer neuartigen Beinprothese (Genium-Kniegelenk) gegenüber seiner Krankenkasse durchgesetzt. Das zuständige LSG Hessen hat zugunsten des Versicherten entschieden: die Krankenkasse muss die Kosten übernehmen.

Nach dem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Hessen vom 09.11.2017 (L 1 KR 211/15) haben gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf das moderne Beinprothesensystem „Genium-Kniegelenk“. Dabei handelt es sich um eine technische Weiterentwicklung des Prothesensystems „C-Leg“; beide Prothesen sind für Menschen konzipiert, deren Unterschenkel im Kniegelenk amputiert ist.

Die Krankenkasse hatte abgelehnt, die Kosten von rund 46.000,- € zu übernehmen, da der Versicherte schon hinreichend mit dem C-Leg (ca. 28.000,- €) versorgt sei. Das neue Prothesensystem biete gegenüber der vorhandenen Hilfsmittelversorgung keine wesentlichen Gebrauchsvorteile. Der Widerspruch des Betroffenen blieb erfolglos, so dass er vors Sozialgericht gezogen ist. Das Berufungsgericht gab ihm nun Recht.

Erheblicher Gebrauchsvorteil im Alltag

Im sozialgerichtlichen Verfahren ist ein Gutachten eingeholt worden, das die Argumentation der Krankenkasse widerlegt hat: das neue Prothesensystem biete gegenüber dem alten wesentliche Gebrauchsvorteile, insbesondere beim Treppensteigen, beim Gehen und Stehen auf schrägem Untergrund, beim Rückwärtsgehen, sowie beim Übersteigen von Hindernissen.

Vor dem Hintergrund dieser gutachterlichen Beurteilungen stellten die LSG-Richter auf den Grundsatz im Hilfsmittelrecht ab, wonach der Leistungspflicht der Krankenkassen auch jede Innovation eines schon vorhandenen Hilfsmittels unterliegt, sofern sie dem Schwerbehinderten einen erheblichen Gebrauchsvorteil im Alltag bietet. Der Behinderungsausgleich beinhalte das Ziel, die bestehende Behinderung nicht nur im Sinne einer Minimalversorgung, sondern so weit wie möglich, im Idealfall nahezu vollständig, auszugleichen. Weil das System des Genium-Knies die Behinderung aufgrund der Beinamputation besser ausgleiche, als das C-Leg-System, habe der betroffene Versicherte auch den Anspruch auf die weiter entwickelte Prothese, so die Entscheidung des LSG Hessen.

 

 

Anmerkung

Die Hilfsmittelversorgung ist in § 33 SGB V geregelt. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Im oben geschilderten Fall ist die Variante des Behinderungsausgleichs betroffen. Die Rechtsprechung des höchsten deutschen Sozialgerichts, des BSG, hat in zahlreichen Hilfsmittelentscheidungen vorgegeben, dass es zwischen dem mittelbaren und dem unmittelbaren Behinderungsausgleich zu unterscheiden gilt. Im Fall des Genium-Knies und dem C-Leg ist ein unmittelbarer Behinderungsausgleich gegeben. Denn diese Prothesensysteme ersetzen die durch die Behinderung weggefallene Körperfunktion unmittelbar: sie ermöglichen wieder ein Stehen und Gehen.

mittelbarer vs. unmittelbarer Behinderungsausgleich

Die Unterscheidung zwischen dem mittelbaren und unmittelbaren Behinderungsausgleich ist rechtlich bedeutsam, weil daran unterschiedliche rechtliche Voraussetzungen für oder gegen die Leistungspflicht der Krankenkassen geknüpft werden. In Zweifelsfällen neigen die Krankenkassen häufig dazu, von einem nur mittelbaren Behinderungsausgleich auszugehen und damit die rechtlichen Hürden für die Hilfsmittelversorgung zu Lasten der Betroffenen zu hoch anzusetzen. In anderen Fällen stellen sie rein wirtschaftliche Aspekte in den Vordergrund ihrer Entscheidung („Wirtschaftlichkeitsgebot“) oder bemängeln, dass neu entwickelte, insbesondere technisch aufwändige Hilfsmittel noch nicht hinreichend erprobt und bewertet seien („keine ausreichende Studienlage“). Oder die Kassen begründen ihre Ablehnung schlicht damit, dass das begehrte Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist.

rechtliche Überprüfung geboten

Diese Argumente sind nach rechtlicher Überprüfung oft nicht haltbar.

Die Ablehnungsentscheidungen der Krankenkassen sollten daher immer auf den Prüfstand kommen. Es stellt sich dann oft heraus, dass die Entscheidungsgründe der Kassen nicht tragfähig sind. Sie gehen häufig nicht von den Grundlagen des Gesetzes aus („Erforderlichkeit im Einzelfall“ gem. § 33 SGB V) oder beachten die vom BSG entwickelten Grundsätze zur Hilfsmittelversorgung nicht.

Eine anwaltliche Beratung empfiehlt sich; oft zeigt sich danach, dass die von den Kassen mitgeteilten Gründe unzutreffend sind. Sind sich Versicherte nicht sicher, können sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheides zur Fristwahrung selbst Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen und sich danach mit der gebotenen Sorgfalt fachkundig beraten lassen.