CRPS / morbus sudeck - Rechtliche Aspekte von Schmerzkrankheiten

In der sozialrechtlichen Praxis sind Schmerzerkrankungen immer häufiger Gegenstand von Rechtsstreitigkeiten mit den gesetzlichen Sozialleistungsträgern, aber auch mit privaten Versicherern. Der Fachanwalt für Medizinrecht Jörg Holzmeier ergänzt dazu:

„In verschiedenen gesetzlichen Regelungen ist ausdrücklich festgeschrieben, dass dauerhafte Schmerzen zur Feststellung bzw. Gewährung einer Leistung zu berücksichtigen sind.  Krankenkassen, sonstige Sozialbehörden oder auch private Versicherungen tun sich aber sehr schwer mit der Anerkennung von Schmerzkrankheiten. Es wird zumeist versucht, die dauerhaften Schmerzen völlig außerhalb der rechtlichen Betrachtung zu lassen.“

 

Schmerzkrankheit, CRPS, Morbus Sudeck

In den letzten Jahren ist die medizinisch-wissenschaftliche Forschung auf dem Gebiet der Schmerzmedizin deutlich voran gekommen. Inzwischen sind dauerhafte Schmerzen bei Vorliegen bestimmter Kriterien unter dem Sammelbegriff „Schmerzkrankheit“ durchaus anerkannt. Es gibt zunehmend Fachärzte aus dem Bereich der Orthopädie, aber auch aus der Neurologie und Inneren Medizin, die ausgewiesene Schmerzmediziner sind.

Dennoch fällt dem Fachanwalt selbst in ärztlichen Sachverständigengutachten, die im Zuge von Rechtsstreitigkeiten eingeholt werden, immer wieder auf, dass die Auswirkungen einer dauerhaften Schmerzerkrankung in Form des CRPS, häufig auch als Morbus Sudeck bezeichnet, noch immer nicht geläufig sind. Das CRPS ist ein komplexes, regionales Schmerzsyndrom. Die Erkenntnisse zum CRPS in Deutschland stützen sich im Wesentlichen auf Studien und Erkenntnisquellen aus dem Ausland (zumeist Niederlande, Neuseeland und USA).

 

Nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus rein rechtlicher Sicht ist zu unterscheiden zwischen einem CRPS, welches bei richtiger Behandlung, durchaus geheilt werden kann. Demgegenüber steht ein schweres chronisches CRPS. Hierbei handelt es sich um eine seltener auftretende Erkrankungsform, die Patienten häufig über Jahre leiden lässt. Viele Patienten bekommen erst nach vielen Monaten oder Jahren die Diagnose CRPS (bzw. Morbus Sudeck) mitgeteilt, nachdem sie bereits zahlreiche Ärzte und Krankenhäuser aufgesucht haben, die zu wenig spezialisiert waren, um dieses Krankheitsbild gezielt zu diagnostizieren und zu behandeln.

„Den Betroffenen wird dann häufig von Gutachtern oder Kostenträgern ein Ärztehopping vorgeworfen“, weiß Rechtsanwalt Holzmeier zu berichten.

 

Rechtsstreit „CRPS“

Wer an einem CRPS / Morbus Sudeck dauerhaft erkrankt ist, muss häufig Ansprüche gegen soziale Leistungsträger oder gegen private Versicherungen geltend machen. In der Regel stoßen die Betroffenen dabei auf erhebliche rechtliche Schwierigkeiten.

Der Fachanwalt für Medizinrecht Jörg Holzmeier hat in seinen Kanzleien in Essen und Velbert sehr häufig mit folgenden Konstellationen zu tun:

 

 Krankenkassen und private Krankenversicherer verweigern die Behandlung des Schmerzsyndroms mit bestimmten, modernen Arzneimitteln (z.B. Wirkstoffpflaster zur möglichst nebenwirkungsfreien Schmerzlinderung). Rechtliche Stichworte sind hierbei der sog. Off-Lable-Use, also eine zulassungsübergreifende Arzneimittelversorgung. Die Krankenkassen verweisen dabei regelmäßig auf angeblich zur Verfügung stehende zahlreiche Alternativmethoden, die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind. Dabei verkennen die Kassen jedoch, dass entweder solche Alternativmethoden von den Betroffenen bereits wirkungslos ausprobiert wurden, oder dass grundsätzlich zur Verfügung stehende Alternativmethoden aufgrund der Besonderheiten des einzelnen Krankheitsfalles kontraindiziert sind.

 

 Feststellung einer Schwerbehinderung / Merkzeichen

Die Versorgungsämter verkennen sehr häufig, dass gemäß der anzuwendenden Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizinverordnung dauerhafte Schmerzen den festzustellenden Grad der Behinderung zu erhöhen haben.

Soweit sich zusätzlich die Gehfähigkeit aufgrund des CRPS erheblich verschlechtert hat, könnte auch das Merkzeichen G festzustellen sein.

 

 CRPS nach Arbeitsunfall

Aktuelle Forschungen auf dem Gebiet der Schmerzmedizin haben gezeigt, dass ein CRPS häufig durch ein Trauma ausgelöst wird. Liegt dieses Trauma in einem Arbeitsunfall begründet, muss die zuständige Berufsgenossenschaft für Behandlung und Folgen des CRPS eintreten. Doch auch die gesetzlichen Unfallversicherungsträger und die von ihnen eingeholten ärztlichen Sachverständigengutachten verkennen häufig die Schwere des chronisch regionalen Schmerzsyndroms. Rechtlich und wirtschaftlich nachteilige Folgen sind dann die Feststellung einer viel zu niedrigen Minderung der Erwerbsfähigkeit. Diese MdE ist jedoch ausschlaggebend für die Höhe der gesetzlichen Verletztenrente.

 

 Private Krankenversicherung / Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ)

Führt das CRPS zu langanhaltender (Teil-) Invalidität oder zur Berufsunfähigkeit, können Ansprüche gegen private Versicherungsgesellschaften bestehen. In der rechtlichen Praxis ist häufig zu beobachten, dass auch in den Gutachten der Versicherer das CRPS bzw. Morbus Sudeck nicht hinreichend berücksichtigt werden. Häufig werden dann die versicherungsvertraglichen Leistungen grundlos abgelehnt. Gerade die Invaliditätsleistungen haben jedoch beträchtliche wirtschaftliche Auswirkungen.

Auch die PKV lehnt zuweilen ärztlich empfohlene oder gar verordnete Behandlungen des CRPS ab; zur Begründung wird oft angeführt, dass die begehrte Therapie vom geschlossenen Krankenversicherungsvertrag nicht erfasst sei.

 

Erwerbsminderungsrente wegen CRPS

Beim chronischen Schmerzsyndrom können Behandlungsverlauf und berufliche Ausfallzeiten nicht selten Monate und Jahre in Anspruch nehmen. Wenn der Beruf deshalb nicht mehr ausgeübt werden kann, könnten Ansprüche auf Rente wegen vollständiger oder zumindest teilweiser Erwerbsminderung bestehen. Der zuständige Träger, die Deutsche Rentenversicherung, lehnt insbesondere bei noch recht jungen Versicherten schnell jede Leistung ab.

 

 

Empfehlungen des Fachanwaltes

 

CRPS-Patienten, die von rechtlich nachteiligen Entscheidungen betroffen sind, sollten diese unbedingt anfechten. Der Fachanwalt für Medizinrecht Jörg Holzmeier kann aufgrund seiner täglichen Praxis dazu anraten, ablehnende Entscheidungen nicht auf sich beruhen zu lassen:

„Gegen Entscheidungen der Sozialbehörden (Versorgungsämter, gesetzliche Krankenkassen bzw. Pflegekassen, aber auch die Deutsche Rentenversicherung oder die jeweils zuständigen Berufsgenossenschaften) kann jeder – auch ohne anwaltliche Vertretung – Widerspruch erheben.“

Wer sich z. B. aufgrund seiner gesundheitlichen Beeinträchtigungen oder auch aus anderen persönlichen Gründen nicht in der Lage sieht, die behördlichen Entscheidungen anzufechten, kann selbstverständlich einen Widerspruch anwaltlich bearbeiten lassen. Jüngere Rechtsschutzversicherungsverträge beinhalten immer häufiger auch den Kostenschutz für Widerspruchsverfahren.

Auch den nachteiligen Entscheidungen von Versicherungsgesellschaften sollten die betroffenen Versicherungsnehmer entgegentreten, auch wenn die Versicherer häufig mit den von ihnen eingeholten Gutachten argumentieren. Ein „Widerspruch“ ist zwar hier nicht möglich, jedoch muss die Versicherungsgesellschaft wissen, dass der erkrankte Versicherungsnehmer sich mit der ablehnenden Entscheidung nicht zufrieden gibt. Die Versicherung muss dann über die Rechtsfolgen und insbesondere über die Rechte zur Geltendmachung informieren. Hierbei ist nach Rechtsanwalt Holzmeier große Aufmerksamkeit geboten. Anderenfalls sind die versicherungsvertraglichen Ansprüche unter Umständen auf Dauer ausgeschlossen.

 

 

Bei weitergehenden Fragen hilft Ihnen der Fachanwalt für Medizinrecht Jörg Holzmeier in seinen Kanzleien in Essen und Velbert gern weiter.