Exoskelett: Sozialgerichte stellen Voraussetzungen klar

Wie schon unmittelbar nach der Urteilsverkündung am 20.05.2016 berichtet, hat das Sozialgericht Speyer entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung einen Querschnittgelähmten mit einem neuartigen Hilfsmittel versorgen muss.

Am 22.06.2018 hat auch das Sozialgericht Frankfurt/Oder diesen Hilfsmittelanspruch eines gesetzlich Versicherten bestätigt.

Beide Urteile sind rechtskräftig!

 

Das ReWalk-Orthesen-System ist ein am Körper tragbares „Roboter-Exoskelett“. Die computergesteuerte exoskelettare Rumpf-Bein-Orthese führt Beine und Füße mittels kleiner Elektromotoren in ihrem natürlichen Bewegungsablauf und macht so wieder ein sicheres und selbständiges Stehen und Gehen möglich.

 

 

Die Entscheidungen

SG Speyer, Urteil v. 20.05.2016, S 19 KR 350/15

SG Frankfurt/Oder, Urteil v. 22.06.2018, S 4 KR 466/15

sind in vielerlei Hinsicht beachtenswert:

Zum einen führen sie ausführlich und mit der gebotenen Konsequenz diejenigen rechtlichen Kriterien auf, die zur Beurteilung der Leistungspflicht der GKV bei der Hilfsmittelversorgung heranzuziehen sind. Dieser Umstand ist gerade deshalb herauszustellen, weil Ablehnungsbescheide der Krankenkassen im Einzelfall häufig auf Gründe abstellen, die nicht (uneingeschränkt) rechtserheblich sind.

Zum anderen macht das Urteil des SG Speyer noch einmal deutlich, dass ein Anspruch schwerbehinderter, gesetzlich Krankenversicherter auch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln besteht, die nicht im amtlichen Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. Inzwischen ist das ReWalk-Exoskelett aber in der Produktgruppe 23 amtlich gelistet; der erforderliche Bescheid des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen ist im Dezember 2017 ergangen.

Beide Urteile stellen im Wesentlichen auf die Qualität des ReWalk-Exoskeletts als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich ab. Darüber hinaus hat das Sozialgericht Frankfurt/Oder die konkrete persönliche Gesundheitslage und die körperlichen Voraussetzungen des Betroffenen eingehend erforscht. Zu diesem Zweck wurde ein ausführliches, umfangreiches gerichtliches Gutachten herangezogen.

 

 

Ablehnungsbescheid

Die Betroffenen sind ab dem Brustwirbelbereich abwärts gelähmt. Nach ihren jeweiligen Primär- und Rehabehandlungen hatten beide auch einen mehrwöchigen Trainingsaufenthalt in speziellen Reha-Kliniken. Die Fachärzte attestierten ihnen jeweils eine sehr gute medizinische Rehabilitation. So bescheinigten sie z. B. in einem Fall, dass der Patient mit dem Exoskelett nach weiterem Anwendungstraining Strecken auch von mehr als 500 Metern werde gehen können.

Die Krankenkassen hatten beide Anträge jedoch abgelehnt; Begründung: der Versicherte habe schon einen Rollstuhl und ein Bewegungstrainingsgerät; darüber hinaus könne er einen Stehtrainer beantragen,  um sich mit diesem weiteren Hilfsmittel in eine aufrechte, stehende Position zu begeben.

Die Widersprüche der gesetzlich Versicherten blieben erfolglos, so dass über ihre Ansprüche vor den beiden genannten Sozialgerichten verhandelt werden musste. 

 

 

MDK-Gutachten

Nachdem der Schwerbehinderte (im Fall des SG Speyer) das Exoskelett über sein Sanitätshaus bei der Krankenkasse beantragt hatte, holte diese zur medizinischen Beurteilung zwei Gutachten des MDK, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ein: das erste Gutachten kam zwar zu dem Ergebnis, dass der gesetzlich Versicherte mit den bereits vorhandenen Hilfsmitteln ausreichend versorgt sei, stellte aber auch fest, dass er in dem „Roboter-Skelett“ stehen und gehen könne.

Das zweite MDK-Gutachten bestätigte die Erforderlichkeit des neuen Hilfsmittels sogar uneingeschränkt.

Dennoch lehnte die Kasse die Versorgung mit dem Exoskelett ab.

 

 

Leistungspflicht der Krankenkassen

Ob ein (neuartiges) Hilfsmittel von den gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden muss, hängt davon ab, ob es

1) für den Ausgleich einer schon bestehenden Behinderung,

2) für die Vermeidung einer drohenden Behinderung oder

3) für die Sicherung eines Behandlungserfolges

erforderlich ist.

Am einfachsten sind diese Fragen zugunsten der Versicherten zu beantworten, wenn das Medizinprodukt schon im amtlichen Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist. Aber auch Hilfsmittel, die dort nicht aufgeführt sind, können der Leistungspflicht der Krankenkassen unterliegen. Denn das Hilfsmittelverzeichnis ist keine abschließende Positivliste, sondern eine  Richtschnur zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der behördlichen Entscheidungen. Dazu hat das Bundessozialgericht, das höchste deutsche Sozialgericht, in mehreren Entscheidungen Kriterien herausgearbeitet. Diese sind grundsätzlich von den Kassen und ihren Widerspruchsausschüssen auf den Einzelfall anzuwenden. Dennoch argumentieren Hilfsmittel-Zentren der gesetzlichen Krankenkassen häufig mit Ablehnungsgründen, die den rechtlich relevanten Anspruchsvoraussetzungen nicht genügen.

Das Sozialgericht Speyer hat, wie auch das Sozialgericht Frankfurt/Oder die Voraussetzungen der Versorgung mit einem (neuartigen) Hilfsmittel noch einmal klarstellend herausgearbeitet:

 

 

mittelbarer vs. unmittelbarer Behinderungsausgleich

Für den Ausgleich einer Behinderung – in diesem Fall in Gestalt einer Paraplegie (Querschnittlähmung) – ist entscheidend, ob ein unmittelbarer oder nur ein mittelbarer Behinderungsausgleich erreicht wird. Zur Unterscheidung sind die vom Bundessozialgericht entwickelten Kriterien einerseits und die medizinischen Beurteilungen von Ärzten und Gutachtern, auf den Einzelfall bezogen, andererseits heranzuziehen.

Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich gleicht das Hilfsmittel unmittelbar die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion selbst aus, indem es die Ausübung der Körperfunktion wieder ermöglicht, ersetzt oder zumindest erleichtert. Die Beurteilung des Behinderungsausgleichs, so die Entscheidungsgründe der Sozialgerichte, hat sich an einer möglichst weitgehenden oder zumindest bestmöglichen Wiederherstellung der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion zu orientieren. Anschauliche Beispiele sind Hörgeräte oder Prothesen. Die Krankenkassen haben – und das stellen die Urteile auch noch einmal deutlich heraus – den aktuellen Stand des medizinischen und technischen Fortschritts zu berücksichtigen. Deshalb unterliegen auch technisch fortschrittlichere, weiter entwickelte bzw. gänzlich neu entwickelte Hilfsmittel der Leistungspflicht, unabhängig von einer Listung im Hilfsmittelverzeichnis.

Vom mittelbaren Behinderungsausgleich werden dagegen die Behinderungsfolgen erfasst. Ein solches Hilfsmittel soll das Leben mit den Folgen der Behinderung erleichtern, indem es im gesamten täglichen Leben Hilfestellung bei der Bewältigung alltäglicher Anforderungen bietet.

Klassisches Beispiel eines Hilfsmittels zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist der Rollstuhl. Denn er ersetzt oder ermöglicht nicht die ausgefallene Körperfunktion des Gehens und Stehens, sondern er beseitigt die Mobilitätsbeeinträchtigung als Folge der Behinderung; der querschnittgelähmte Mensch kann im Sitzen Distanzen zurücklegen.

 

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot

Gerade gegen neuartige, teure Hilfsmittel führen die Krankenkassen oft Wirtschaftlichkeitsaspekte ins Feld und folgern daraus, dass die bisherige Hilfsmittelversorgung ausreichend sei, weil sie kostengünstiger ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V beinhaltet nämlich u. a., dass eine gesetzliche Versorgung das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf.

Unter Rückgriff auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stellen die o. g. Urteile der Sozialgerichte Speyer und Frankfurt/Oder dagegen klar, dass die Wirtschaftlichkeit eines Hilfsmittels grundsätzlich zu unterstellen ist, wenn es einen unmittelbaren Behinderungsausgleich gewährleistet. Die mit dieser Versorgung verbundenen Kosten dürfen daher nicht die Prüfung der Leistungspflicht beherrschen.

Der Blick auf den Preis eines Hilfsmittels darf / muss erst dann erfolgen, wenn es mehrere funktionell gleich geeignete Hilfsmittel gibt: nur dann „hat der Versicherte lediglich einen Anspruch auf die preiswertere Versorgung“.

 

 

Fazit

Neuartige, komplexe und technisch hochwertige und daher zumeist sehr teure Hilfsmittel müssen der kritischen Prüfung der Krankenkassen unterliegen. Die Leistungsentscheidung muss sich aber immer und ausschließlich an den gesetzlichen Kriterien und den Vorgaben der sozialgerichtlichen Rechtsprechung orientieren. Gesundheit, Rehabilitation und Teilhabe sind darüber hinaus Rechtsgüter von Verfassungsrang, deren Wahrung oberste Leitlinie staatlichen Handelns – und damit auch der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung – sein  muss. Die beiden Entscheidungen des SG Speyer und des SG Frankfurt/Oder zum Exoskelett haben die Grundlagen der Versorgung mit einem Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich am konkreten Beispiel des ReWalk-Exoskeletts deutlich in den Fokus gerückt und damit die Rechtspositionen der querschnittgelähmten Betroffenen gegenüber den Krankenkassen deutlich gestärkt.