Neue Hilfsmittel: moderne Hörgeräte-Systeme

 

Nach einem Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 13.07.2017 (L 9 KR 60/17 B ER) können gesetzlich Krankenversicherte einen Anspruch auf moderne, im Hilfsmittelverzeichnis (noch) nicht gelistete Hörgeräte parallel zum Widerspruchs- und Klageverfahren auch im sozialgerichtlichen Eilverfahren geltend machen.

Noch in erster Instanz, vor dem Sozialgericht Berlin, hatte die hörbehinderte GKV-Versicherte keinen Erfolg. Doch das Beschwerdegericht, das LSG, gab ihr Recht. Dabei betonten die LSG-Richter aber, dass bei der Verpflichtung der Krankenkasse im Eilverfahren an die Voraussetzungen zur Kostenübernahme bzw. zur Kostenerstattung dieselben Anforderungen zu stellen seien, wie im Hauptsacheverfahren.

sozialgerichtliches Eilverfahren

Das sozialgerichtliche Eilverfahren ist dann einzuleiten, wenn das Abwarten einer Entscheidung in der Hauptsache mit unzumutbaren Nachteilen zu Lasten der Antragsteller verbunden ist. Das Hauptsacheverfahren beinhaltet den üblichen Gang eines sozialrechtlichen Rechtsstreits, nämlich den Widerspruch nach Erhalt eines Ablehnungsbescheides und das anschließende Klageverfahren. Dieser Verfahrensverlauf nimmt oft einen Zeitraum von ein bis drei Jahren ein. Gerade im Bereich der medizinischen Versorgung leuchtet ein, dass die Betroffenen nicht auf ein solch langes Abwarten verwiesen werden dürfen. Dann ist das sozialgerichtliche Eilverfahren in Betracht zu ziehen.

Hilfsmittel gemäß § 33 SGB V

Die Hilfsmittelversorgung ist in § 33 SGB V geregelt. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Im entschiedenen Fall ist die Variante des Behinderungsausgleichs betroffen. Die Rechtsprechung des höchsten deutschen Sozialgerichts, des BSG, hat in zahlreichen Hilfsmittelentscheidungen vorgegeben, dass es zwischen dem mittelbaren und dem unmittelbaren Behinderungsausgleich zu unterscheiden gilt.

unmittelbarer Behinderungsausgleich

Bei Hörgeräten ist ein unmittelbarer Behinderungsausgleich gegeben. Denn sowohl die gelisteten Festbetragsgeräte, als auch die teureren, aber technisch weiter entwickelten Hörgerätesysteme, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, ersetzen die durch die Hörbehinderung weggefallene Körperfunktion unmittelbar: sie ermöglichen wieder ein besseres, den Fähigkeiten nicht hörbehinderter Menschen angenähertes Hören. Das LSG dazu wörtlich: „Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts…Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiter entwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist.“

MDK-Hinweis

Die betroffene Versicherte konnte durch Vorlage einer fachärztlichen Stellungnahme glaubhaft machen, dass mit dem ausgewählten Hörgerätesystem signifikant bessere Werte im Sprachverstehen erreicht werden, als mit einem Festbetragsgerät. Ein solcher Beleg für die Erforderlichkeit reiche aus, denn die Krankenkasse und der sie beratende MDK hatten vorgerichtlich keine Festbetragsgeräte konkret benannt, mit denen ihrer Einschätzung nach derselbe Behinderungsausglich erreichbar wäre. Dann – so die LSG-Richter – die Krankenkasse sei im sozialgerichtlichen Verfahren mit dem Einwand ausgeschlossen, die Zweckmäßigkeit des vom Hörgeräteakustiker empfohlenen und vom Versicherten ausgewählten Hörgeräts sei gar nicht erwiesen. Denn die Prüf- und Hinweispflicht treffe nach § 14 SGB I allein die Träger der GKV.

 

 

Anmerkung:

Die im vorläufigen Rechtsschutzverfahren getroffene Entscheidung kommt unter Beachtung der Vorgaben der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V zum zutreffenden Ergebnis. Rechtlich zu beanstanden ist jedoch die richterliche Forderung, dass an die Voraussetzungen der Hörgeräteversorgung im einstweiligen sozialgerichtlichen Rechtsschutz dieselben Anforderungen zu stellen seien, wie im Hauptsacheverfahren.

Die Richter des LSG Berlin-Brandenburg haben ihren Standpunkt damit begründet, dass mit der vorläufigen Verpflichtung der Krankenkasse, das teurere, nicht zum Festbetrag erhältliche Hörgerätesystem für die Betroffene anzuschaffen, eine unzulässige Vorwegnahme der Hauptsache verbunden sei. Denn, so die LSG-Richter, das einmal angepasste und benutzte Hörgerät könne im Falle des späteren Unterliegens der Betroffenen im Hauptsacheverfahren von ihr nicht mehr zurückgegeben werden; es sei benutzt und könnte schließlich nicht mehr für andere Hörbehinderte nutzbar gemacht werden.

Dieser Begründung ist jedoch entgegen zu halten, dass Hörgeräte bei ihrer Anpassung zur Erprobung ebenfalls benutzt und u. U. später zurückgegeben werden.

Darüber hinaus gilt im einstweiligen sozialgerichtlichen Rechtsschutz auch der Grundsatz der Rechtsfolgenabwägung. Geht diese Bewertung zugunsten der Versicherten aus, müssen sich die Gerichte schützend vor die Grundrechte (Gesundheit und Behinderungsausgleich) der Versicherten stellen. Es sei dann – so die Begründung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts – eine Vorwegnahme der Hauptsache nicht nur hinzunehmen, sondern geboten.