Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Antitumorvakzination mit autologen dendritischen Zellen, kombiniert mit onkolytischer Virotherapie und lokoregionaler Radiofrequenzhyperthermie

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) bezeichnen die Fachjuristen im Gesundheitsrecht solche Diagnosemethoden und Therapien, die noch nicht im gesetzlichen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (EBM) enthalten sind. Selbst wenn spezialisierte Ärzte diese Methoden empfehlen und anwenden, dürfen die Krankenkassen dafür grundsätzlich nicht bezahlen …grundsätzlich

 

Ausnahmen bestätigen die Regel

Aufgrund des sogenannten „Nikolaus-Beschlusses“ des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 sind die Leistung gewährenden Normen des SGB V (dem Recht der gesetzlichen Krankenkassen) verfassungskonform auszulegen. Diese besondere „Lesart“ gilt selbstverständlich nicht für alle neuen Therapien bei allen erdenklichen Erkrankungen; vielmehr liegen die notwendigen Ausnahme-Umstände nur bei lebensbedrohlichen oder in der Regel tödlich verlaufenden Erkrankungen vor. Der Gesetzgeber hat den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts Rechnung getragen und die Voraussetzungen ins Gesetz geschrieben. Der § 2 Abs. 1 a SGB V gilt nun als Anspruchsgrundlage für außerordentliche Behandlungsfälle bei schwerwiegenden Erkrankungen, die nach ärztlicher Erfahrung zumeist tödlich sind, die das Leben bedrohen oder zumindest in ihren Auswirkungen auf das tägliche Leben der betroffenen GKV-Versicherten wertungsmäßig mit diesen Krankheiten vergleichbar sind. Überdies müssen die allgemein anerkannten Behandlungsmethoden ausgeschöpft bzw. aus medizinischen Gründen nicht anwendbar sein und es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen.

In der Regel sind diese Voraussetzungen überwiegend bei Krebserkrankungen gegeben.

 

Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 21.02.2019

Unter Anwendung der Regelung des § 2 Abs. 1 a SGB V hat das Sozialgericht Düsseldorf am 21. Februar 2019 einem gesetzlich Krankenversicherten die o. g. Therapie auf Kosten seiner Krankenkasse zugesprochen. Der Kläger war an einem Klarzellsarkom erkrankt und musste sich deshalb mindestens neunmal intensiv und invasiv mit Regelmethoden behandeln lassen. Es haben sich jedoch zweimal Rezidive, also neue Tumore desselben Typs gezeigt. Erst nach herkömmlicher Behandlung des zweiten Rezidivs hat der Patient zusammen mit seinen Ärzten aus einer spezialisierten Praxis die Kostenübernahme für die Antitumorvakzination bei seiner Krankenkasse beantragt. Nach Einholung einer Stellungnahme ihres medizinischen Dienstes (MDK) hat die Krankenkasse die Kostenübernahme und Gewährung der neuartigen Behandlung abgelehnt. Zur Begründung führte sie allein auf, dass die Antitumorvakzination mit autologen dendritischen Zellen, kombiniert mit onkolytischer Virotherapie und lokoregionaler Radiofrequenzhyperthermie nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zähle. Da auch der Widerspruch des Betroffenen keinen Erfolg hatte, musste er vor das Sozialgericht (SG) ziehen.

 

Die wesentlichen Gründe

Das SG hat entscheidend darauf abgestellt, dass bei dem gesetzlich Krankenversicherten eine mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung wertungsmäßig vergleichbare Krankheit vorliege; dass die Krebserkrankung nach der Behandlung des zweiten Rezidivs noch nicht wieder aufgetreten ist, stehe dem nicht entgegen. Denn das Klarzellsarkom stelle eine hochmaligne Krebserkrankung dar, mit der eine hochgradige Gefährdung einhergehe. Vom SG eingeholte fachärztliche Berichte haben bestätigt, dass von einer hohen Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens auszugehen sei.

Der somit nachgewiesene hohe Wahrscheinlichkeitsgrad bzgl. eines Rezidivs sei mit der „bloßen Gefahr“ einer Wiedererkrankung nicht zu vergleichen. Bei einer solchen hohen Rezidiv-Wahrscheinlichkeit sei den Betroffenen nicht zuzumuten, erst den Befund eines neuen Tumors abzuwarten, um weitere Behandlungen durchführen zu lassen. Die hohe Gefahr und Wahrscheinlichkeit rechtfertigen, die Krankenkasse auch für die NUB-Leistung der „Antitumorvakzination“ als Kostenträgerin zu verpflichten.

Dass keine herkömmlichen, also Regel-Behandlungsmethoden mehr gegeben seien, hatte sogar der MDK der Krankenkasse zuvor schon bestätigt. Darüber hinaus ist das SG davon ausgegangen, dass die Antitumorvakzination mit autologen dendritischen Zellen, kombiniert mit onkolytischer Virotherapie und lokoregionaler Radiofrequenzhyperthermie eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf biete.

Schlussendlich haben die SG-Richter auch darauf hingewiesen, dass die NUB nicht nur durch zugelassene Vertragsärzte oder Plankrankenhäuser erbracht werden dürfe, sondern auch durch zugelassene Privatärzte oder Privatkliniken.

 

Umgang mit Ablehnungsbescheiden der Krankenkassen

Die Rechtskraft des Urteils des SG Düsseldorf – AZ: S 8 KR 356/17 – ist noch abzuwarten. Ungeachtet dessen werden die gesetzlichen Krankenkassen die Kostenübernahme für neuartige Untersuchungen oder Behandlungen auch weiterhin regelmäßig ablehnen. Schließlich entwickelt sich die Medizin wissenschaftlich rasant weiter, so dass immer wieder NUB’s zur Verfügung stehen werden, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht bewertet und folglich noch nicht in den EBM aufgenommen worden sind.

Deshalb werden Betroffene immer wieder vor der Frage stehen, gegen Ablehnungsbescheide der Kassen vorzugehen. Aus rein rechtlicher Sicht ist zur Anfechtung mittels Widerspruchs unbedingt zu raten. Das Widerspruchsverfahren ist notwendige Voraussetzung für eine spätere Klage vor dem Sozialgericht: hat man keinen Widerspruch erhoben, ist die Klage unzulässig. Erfahrungsgemäß lassen es die Krankenkassen aber auf sozialgerichtliche Klageverfahren ankommen, um über ihre Leistungspflicht im konkreten Einzelfall nicht selbst entscheiden zu müssen, sondern um auf einen Richterspruch zurückgreifen zu können.

 

Einstweiliger Rechtsschutz vor den Sozialgerichten

Versicherte müssen jedoch nicht den Ausgang des Widerspruchs- und Klageverfahrens abwarten; bis zur Rechtskraft können schließlich mehrere Jahre vergehen. Das Prozessrecht gibt ihnen auch die Möglichkeit an die Hand, parallel zum Widerspruch und zur Klage ein Eilverfahren vor den Sozialgerichten einzuleiten. Gerade dann, wenn schwerwiegende, lebensbedrohende Erkrankungen nach Rücksprache mit den behandelnden Spezialisten und Fachärzten nach einem baldigen Behandlungsbeginn verlangen, ist einstweiliger Rechtsschutz vonnöten. Der Antrag ist auf die vorläufige Gewährung der Behandlung mit der fachärztlich empfohlenen NUB auf Kosten der Krankenkasse gerichtet. Eine Entscheidung des Sozialgerichts kann – im Gegensatz zum Klageverfahren, das sich in der Regel über mehrere Jahre erstreckt – schon in wenigen Wochen vorliegen.

 

Fazit und Empfehlung

Die auf das Medizinrecht und auf das medizinisch geprägte Sozialrecht spezialisierte Kanzlei des Fachanwaltes für Medizinrecht Jörg Holzmeier greift auf langjährige Erfahrungen in der Geltendmachung solcher und ähnlicher Behandlungs- und Kostenübernahmeansprüche zurück. Betroffene werden von Beginn an gegenüber Behörden und Gerichten begleitet; Mandanten haben feste Ansprechpartner, von denen sie bis zum Abschluss ihrer Angelegenheit verbindlich beraten und betreut werden.

Die Kanzlei wird bundesweit unmittelbar gegenüber den Kassen und sonstigen Sozialversicherungsträgern tätig. Auch in den gerichtlichen Verfahren, ganz gleich ob vor den zahlreichen Sozialgerichten in Deutschland, den Landessozialgerichten als Berufungsinstanz oder dem Bundessozialgericht in der Revision, begleitet und vertritt Rechtsanwalt Holzmeier die betroffenen Rechtsuchenden persönlich.