Sozialgericht erkennt unmittelbaren Behinderungsausgleich beim ReWalk-Exoskelett an

Das Sozialgericht Speyer hat in seinem Urteil vom 20.05.2016 entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung einen Querschnittgelähmten mit einem ReWalk-Exoskelett versorgen muss.

Die Krankenkasse hatte den Antrag des Paraplegikers mit der Begründung abgelehnt, er habe schon einen Rollstuhl und ein Bewegungstrainingsgerät; darüber hinaus könne er einen Stehtrainer beantragen,  um sich mit diesem weiteren Hilfsmittel in eine aufrechte, stehende Position zu begeben. Der Widerspruch des gesetzlich Versicherten blieb erfolglos, so dass über seinen Anspruch vor dem Sozialgericht verhandelt werden musste.

 

Das Hilfsmittel

Das ReWalk System ist ein am Körper tragbares „Roboter-Exoskelett“. Es ermöglicht Menschen mit einer Rückenmarksverletzung durch motorisierte Hüften und Knie wieder aufrecht zu stehen, zu gehen und Treppen hinauf- und hinabzusteigen. Diese computergesteuerte exoskelettare Rumpf-Bein-Orthese führt Beine und Füße in ihrem natürlichen Bewegungsablauf und macht so wieder ein unabhängiges, kontrolliertes Stehen und Gehen möglich. 

Der Kläger ist aufgrund eines unverschuldeten Unfalls ab dem Brustwirbelbereich abwärts gelähmt. Nach einem zweiwöchigen Trainingsaufenthalt in einer Reha-Klinik bescheinigten ihm die Fachärzte eine sehr gute medizinische Rehabilitation. Sie gaben zudem die Prognose ab, dass er mit dem Exoskelett nach weiterem Anwendungstraining Strecken auch von mehr als 500 Metern werde gehen können.

 

MDK-Gutachten

Nachdem der Schwerbehinderte das Exoskelett über sein Sanitätshaus bei der Krankenkasse beantragt hatte, holte diese zur medizinischen Beurteilung zwei Gutachten des MDK, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ein: das erste Gutachten kam zwar zu dem Ergebnis, dass der gesetzlich Versicherte mit den bereits vorhandenen Hilfsmitteln ausreichend versorgt sei, stellte aber auch fest, dass er in dem „Roboter-Skelett“ stehen und gehen könne; das zweite MDK-Gutachten bestätigte die Erforderlichkeit des neuen Hilfsmittels sogar uneingeschränkt.

Dennoch lehnte die Kasse die Versorgung mit dem Exoskelett ab.

 

Leistungspflicht der Krankenkassen

Ob ein neuartiges Hilfsmittel von den gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden muss, hängt davon ab, ob es für den Ausgleich einer schon bestehenden Behinderung, für die Vermeidung einer drohenden Behinderung oder für die Sicherung eines Behandlungserfolges erforderlich ist. Am einfachsten sind diese Fragen zugunsten der Versicherten zu beantworten, wenn das Medizinprodukt schon im amtlichen Hilfsmittelverzeichnis gelistet ist. Aber auch Hilfsmittel, die noch nicht amtlich gelistet sind, können der Leistungspflicht der Krankenkassen unterliegen.

 

mittelbarer vs. unmittelbarer Behinderungsausgleich

Für den Ausgleich einer Paraplegie (Querschnittlähmung) ist entscheidend, ob ein unmittelbarer oder nur ein mittelbarer Behinderungsausgleich erreicht wird. Zur Unterscheidung sind einerseits die vom Bundessozialgericht entwickelten Kriterien und andererseits die individuellen medizinischen Beurteilungen von Ärzten und Gutachtern heranzuziehen. Hierbei argumentieren viele Krankenkassen, die Rollstuhlversorgung sei ausreichend, da die Betroffenen damit längere Distanzen zurücklegen könnten. Im Übrigen seien herkömmliche Steh- und Bewegungstrainer kostengünstiger.

 

Das Urteil des Sozialgerichts

Vor Gericht bekam jedoch der schwerbehinderte Kläger Recht. Das Sozialgericht Speyer hat einen unmittelbaren Behinderungsausgleich durch das ReWalk-Exoskelett bejaht und die Krankenkasse zur Leistung verurteilt.

In seiner mündlichen Begründung hat das Gericht die erheblichen Unterschiede zwischen einer Fortbewegung im Rollstuhl, einem Stehen im Stehtrainer und der Bewegung der Beine in einem Bewegungstrainer einerseits und einem Stehen und Gehen im Exoskelett andererseits aufgezeigt. Nach Würdigung der MDK-Gutachten und der in der Reha-Klinik angefertigten Video-Dokumentation über das Gehtraining des Klägers waren die Richter überzeugt, dass das neue Hilfsmittel uneingeschränkt einen unmittelbaren Behinderungsausgleich gewährleiste; ein Rollstuhl führe demgegenüber nur zu einem mittelbaren Ausgleich. Der Kläger könne mit der neuen motorisierten Orthese selbstbestimmt im Haus, wie auch im Nahbereich seiner Wohnung sicher stehen und gehen. Er sei auch in der Lage, das Orthesen-System selbst an- und abzulegen. Diese Grundbedürfnisse des selbständigen, eigenbestimmten Gehens und Stehens machten den Unterschied zur Rollstuhlversorgung aus. Denn das ReWalk-Exoskelett ersetze die durch die Querschnittlähmung weggefallenen körperlichen Bewegungsfunktionen weitgehend.

Das schriftlich abgesetzte Urteil mit umfassenden Entscheidungsgründen steht noch aus;

Sozialgericht Speyer, Urteil v. 20.05.2016, S 19 KR 350/15